Gemeenteblad 1996 Nr.33
BESLUIT TOT VASTSTELLING VAN DE VERKLARING INZAKE DUURZAME GEMEENSCHAPPELIJKE HUISHOUDING
Burgemeester en wethouders van Rotterdam,
Gelezen het voorstel van de wethouder van Personeel en Organisatie van 17 januari 1996, P&O 95/5570;
Gelet op artikel 1a van het Ambtenarenreglement;
Besluiten:
vast te stellen het hierna volgende Besluit tot vaststelling van de verklaring inzake duurzame gemeenschappelijke huishouding.
Artikel 1.
Een schriftelijke verklaring als bedoeld in artikel 1a, tweede lid, van het Ambtenarenreglement is ingericht overeenkomstig de in bijlage 1 opgenomen verklaring.
Artikel 2.
Dit besluit treedt in werking met ingang van 1 maart 1996.
Aldus vastgesteld in de vergadering van 23 januari 1996.
De Secretaris, De Burgemeester,
M.J. Goedhart, l.s. H.J. Simons, l.b.
Verklaring inzake duurzame gemeenschappelijke huishouding
1. Ondergetekende,
Naam :
Voornamen :
Geboortedatum :
Adres :
Woonplaats :
verklaart:
a. dat de mede-ondergetekende, met wie hij/zij met ingang van............samenwoont op bovenstaand adres, de persoon is, met wie hij/zij, met het oogmerk duurzaam samen te leven, een gemeenschappelijke huishouding voert;
b. dat hij/zij beëindiging van zijn/haar relatie met mede onder getekende terstond ter kennis zal brengen van het bevoegd gezag.
2. Mede-ondergetekende,
Naam :
Voornamen :
Geboortedatum :
bevestigt dat de ondergetekende, met wie hij/zij met ingang van
.......................samenwoont op bovenstaand adres, zijn/haar levenspartner is.
Datum: Datum:
Mede-ondergetekende: Ondergetekende:
N.B. 1. Bij het inleveren van bovenstaande verklaring moet voor beide ondergetekenden een uittreksel uit het bevolkingsregister worden overgelegd.
Klik op de link om het document te downloaden.
HFDST.5 - Besluit vaststelling verklaring duurzame gemeenschappelijke huishouding